четверг, 2 мая 2013 г.

Гинекомастия: патофизиология, диагностика, лечение

Гинекомастия является доброкачественным состоянием, которое характеризуется увеличением мужской груди, что связано с разрастанием железистой ткани и локальных жировых отложений. Это может быть физически и психологически неудобно, может оказать негативное влияние на уверенность в себе и образ тела. Псевдогинекомастия бывает у тучных мужчин, она отличается отсутствием железистой пролиферации.

Пролиферация тканей молочной железы у мужчин может возникнуть в любом возрасте и может быть односторонней или двусторонней. Было подсчитано, что в подростковом возрасте гинекомастия бывает у от 30% до 60% мальчиков и что у по крайней мере одной трети взрослого мужского населения могут наблюдаться признаки гинекомастии. Самая высокая распространенност - в старости, когда она обнаруживается почти у 65% мужчин.

Патофизиология гинекомастии

Хорошо известно, что ткани мужской молочной железы содержат белки рецепторов эстрогенов и андрогенов. В то время как эстрогены стимулируют пролиферацию молочных протоков, андрогены, наоборот, подавляют этот процесс. Гормональный баланс между этими факторами является ключевым для гинекомастии. Эстрогенно-андрогенный дисбаланс может быть связан с повышенным уровнем эстрогенов выделяемого яичками или надпочечниками, снижение распада эстрогенов, воздействие экзогенных эстрогенов и использование препаратов, которые вызывают смещение больше в сторону эстрогена. С другой стороны, дисбаланс может быть результатом снижения андрогенов в яичках, повышенного связывания андрогенов (относительно эстрогенов), измененный метаболизм андрогенов, медикаментозные влияния.
У мужчин яички выделяют около 95% циркулирующего тестостерона, 15% эстрадиола и 5% эстрона. В норме у мужчин сывороточная концентрация эстрогенов является очень низким. Большинство эстрогенов (80%) получается путем периферийного преобразование двух предшественников, андростендиона и тестостерона соответственно в эстрон и эстрадиол, под действием фермента ароматазы, который играет ключевую роль в мужской секреции эстрогенов. Периферийное преобразование происходит в основном в интрамаммарной и подкожной жировой клетчатке, но может быть также в печени, коже, мышцах и почках. Активность ароматазы увеличивается как с возрастом и с повышением массы тела.
Существует доказательство того, что увеличенные мужские грудные железы содержат рецепторы лютеинизирующего гормона и хорионического гонадотропина человека. Роль этих рецепторов до сих пор не выяснена.
Другое гормональное действие, которое стимулирует ткани молочной железы у мужчин - гиперпролактинемии.

Гинекомастия является многофакторным заболеванием. Она может быть и физиологической,  и идиопатической, и медикаментозной. Другие, менее редкие причины: цирроз печени, первичный гипогонадизм, тестикулярные опухоли, вторичный гипогонадизм, гипертиреоз, почечные заболевания.

Обследование при гинекомастии

Клиническое обследование мужчин с увеличенной молочной железой условно делится на три  этапа: 1) постановка диагноза истинной гинекомастии, 2) попытка найти этиологический фактор для предотвращения дальнейшего развития, и 3) классификация тяжести.

Постановка диагноза гинекомастии


Дифференциация истинной гинекомастии от псевдогинекомастии (локальных жировых отложений) и опухолей основана на врачебном исследовании с помощью осмотра и пальпации. Первоначально, пациент должен раздеться выше талии, для осмотра в сидячем положении: с расслабленными, с поднятыми руками, и с руками, прижатыми к бедрам, при этом оцениваются грудные мышцы. После пальпации подмышечных узлов, пациента просят лечь на спину, заложив руки под голову. Эксперт тщательно ощупывает пальцами грудную железу с целью обнаружить железистую ткань: имеются специальные приемы пальпации, позволяющие дифференцировать истинную гинекомастию по форме ткани вокруг соска.
Исключить возможность карциномы молочной железы - эта задача имеет первостепенное значение, особенно у взрослых с односторонней гинекомастией, семейной историей рака молочной железы или синдром Клайнфельтера. Основным методом визуализации при любом подозрении на рак является маммография. УЗИ также широко используется в случаях гинекомастии.
Если различия между гинекомастией и раком молочной железы не может быть сделано на основании клинических данных и визуализации результатов, пациент должен пройти чрескожную биопсию.
Современный опыт свидетельствует, мужчины с гинекомастией не имеют с высокого риска рака молочной железы.


Поиски этиологического фактора


Подробный расспрос, с вниманием к возрасту, приему лекарств, продолжительности и начала увеличения груди, использование анаболических стероидов, и тп имеет решающее значение. Общее физическое обследование может выявить признаки заболевания щитовидной железы, гипогонадизм или иные заболевания.
Дальнейшие шаги: лабораторные исследования и УЗИ на надпочечников и яичек. Однако, с практической точки зрения, даже тщательное исследование иногда может не раскрыть причины гинекомастии. Тем не менее, необходимы исследования сывороточного содержания тестостерона, свободного тестостерона, эстрадиола, ХГЧ, ЛГ, ФСГ, пролактин, Т3, Т4 и ТТГ. Тестостерон, свободный тестостерон и ЛГ следует измерять утром, так как они имеют циркадный ритм с максимальными значениями в ранние часы.



Классификация степени тяжести


Есть несколько морфологических классификаций гинекомастии. Для практических целей используют в основном клиническую классификацию Cordova and Moschella (с некоторыми изменениями), так как эта классификация проста и строга. Эта классификация учитывает различные отношения между структурными компонентами молочной железы. Исходя из этой классификации, в положении стоя опредляют на четыре степени, от I к IV, а именно:

I степень: увеличенный диаметр и небольшой выступ ограничивается окружности вокруг соска;
Степень II: Умеренная гипертрофия всех структурных компонентов молочной железы;
Степень III: Выраженная гипертрофия молочной железы, птоз;
Степень IV: Выраженная гипертрофия молочной железы, тяжелый птоз, сосок более чем на 1 см ниже инфрамаммарной области.

Лечение гинекомастии

Общие меры


Если гинекомастия незначительна, без значительного психологического последствия, ничего не показывает основное заболевание, и показывает только потерю веса, рекомендуются только профилактические (каждые 3-6 месяцев) посещения врача. 
Для небольшого увеличения молочной железы в пубертатном возрасте у мальчиков, самый простой терапевтический подход - это устные объяснения и заверения относительно безопасности признаков и симптомов. Уверенность должна быть основана на полном и авторитетном объяснении об общем переходном гормональном дисбалансе в этом возрасте, об естественном исчезновении в дальнейшем.
Фиброгландулярные разрастания, окруженными накоплением жира могут присутствовать как правило у тучных мальчиков. По этой причине и, что не менее важно, для других психологических факторов в развитии, программы по снижению веса (диета и физические упражнения) должны быть в первой линии лечения.
У взрослых,  если это возможно, лекарства, анаболические агенты должны быть немедленно отменены. Прекращение их использования может привести к регрессу гинекомастии. Если гинекомастия сохраняется или становится более тяжелой или связана с болью, психологическим стрессом, следует рассматривать фармакологические и хирургические варианты.

Фармакотерапия


С предположением, что существует высокая вероятность того, что гинекомастия может спонтанно регрессировать, решение о том, когда ее нужно лечить, часто сложно. Тем не менее, лечение, вероятно, будет полезно, если оно начато в начале пролиферативной фазы, перед тем как железистые структуры подвергнутся стромальной гиалинизации и фиброзу. Андрогены, антиэстрогены и ингибиторы ароматазы были опробованы при лечении гинекомастии с некоторым успехом. Хотя проведен ряд исследований, до сих пор ни одно фармакологическое средство для лечения гинекомастии не было одобрен в США Управлением по контролю за продуктами и лекарствами. Тем не менее, в ситуации, в которых после обсуждения вариантов лечения, научных данных, ресурсов и предпочтений пациента, некоторые врачи предпочитают рекомендовать тамоксифен.



Хирургическая коррекция гинекомастии


В некоторых случаях отказ в косметической коррекции или промедление в ее предоставлении может создать дополнительную ненужную нагрузку на уже перегруженную психику. Целью хирургического лечения гинекомастии являются восстановление нормального контура груди, исправление положения соска, удаление избыточной кожи, создание симметрии между двумя половинами грудной клетки. Хирургическое лечение гинекомастии требует индивидуального подхода.


  • I степень


При первой стадии гинекомастия обуславливается исключительно железистой пролиферацией без жировых накоплений. Хирургическая коррекция включает в себя маммарную аденектомию, выполняемую полукруглыми периареолярными разрезами. Липосакция не требуется.

  • II степень


Характеризуется избыточной железистой тканью и местном ожирении. В этих случаях в одной операции сочетается липосакция и хирургическое иссечение. Аденэктомия без липосакции приводит к неудовлетворительным результатам, с неровной поверхностью или асимметрией.


  • III степень


Операция - с липосакцией и сопровождается периареолярным иссечением с удалением ткани. Отделение избытка кожи необходимо для получения хорошего силуэта груди. 

  • IV степень.

Отличительными чертами гинекомастии 4 степени являются серьезными птоз и большое количество избыточной кожи. Один из методов - мастопластика - используется для удаления железы и кожи и выравнивания очертаний груди с перевернутой Т-образной резекцией и переносом соска, аналогично процедуре маммопластики у женщин.


Для облегчения правильного размещения ткани после операции пациентам рекомендуется носить одежду с упругим сжатием в течение 1 - 2 месяцев.